Fourth appointment - Dr. P

Dr. Shopping Trip #4

Dr. P 是老公的朋友提姆先生介紹的醫生。

提姆先生是老公唯一會聊”這件事＂的朋友。提姆一向熱心助人，他也在去年藉著Dr. P 的幫助，有了一個可愛的兒子。

Dr. P 所在的醫院位處一個高級區。那裏住了不少有錢人，果然我們一到醫院門口，停了許多高級的轎車等著代客泊車。生殖中心裡面布置得很有氣質，以竹子流水為主題，坐在裡面感到很放鬆。

等了十分鐘左右就看到Dr. P，算是等待時間很短的。很巧，他是我最早看的Dr. Ｗ訓練出來的fellow（W可說是桃李滿天下）。他問診很仔細，每個環節都記錄下來，之前的檢驗數據也都看過。跟Dr. Ｒ，Dr. Ｆ讓護士先問過，再直切重點的方式很不一樣。問診的時候我就開始喜歡這位醫生了，除了經驗豐富之外，他也很容易親近，我們都喜歡他全面性的approach，不只關心數據，也試圖了解我們走過的這段路。

Dr. P說『如果我是你的爸爸，而我又必須給你一些建議的話，我會很難過的跟你說，別再試了。』

『我大可跟你說換個療程試試看，能賺錢有什麼不好？但若從你的角度來分析，你的情況十分不樂觀，你們四年來沒有用任何保護措施，五十次的排卵，卻從來沒有懷孕過，加上你之前ＩＶＦ打了高劑量的排卵藥，充其量也只有一個７細胞的胚胎，這說明了你的卵巢功能很糟糕，你要靠自己的卵子懷孕的機率已經很接近零了。IVF對某些人來說能顯著提高懷孕率，但對你們來說，IVF跟自然懷孕比起來也許能提高兩三倍的機率，但乘以一個接近零的數字 ……』他看著我們，我心裡突然有一種很強烈的感覺，不知道是什麼。

其實之前不是沒有醫生說過類似的話，但他誠懇的態度，根據history對未來作預測，仍然像是一記當頭棒喝。我仍不放棄，問說：『難道換一個protocol刺激沒有改善太多的空間嗎？』他搖頭，認為每種protocol的目的都是增加卵子數量（see? 也是quantity dominant一派），但是根本情況決定在卵巢功能，用不同的療程只是用不同方式去擠，換湯不換藥。他說每試一次，對病人都是金錢體力時間跟心理上的挑戰，每失敗一次，都是打擊，都會讓病人（尤其是女方）懷疑自己是不是loser，而每做一次取卵手術都有他的危險性，所以如果不是真的有希望，他並不鼓勵病人”努力不懈”。

我跟老公點點頭，互換一個眼光後，我繼續說：『我瞭解。但是如果不換一個療程試試看，等五年後我的機率真降到零的時候，我可能會懊悔and I’d hate to always wander what’d happen if I had…..所以我想再做一次』

Dr. P說『你這樣聽起來是不是像毒癮犯了的人，保證”只要”再試一次？』我解釋說『不是的，其實我們心裡有底，也一直不排除領養，但前提是已經exhaust all the other resources，因為我不想要往後活在後悔裡，後悔沒有嘗試其他的選擇』

『我做一些功課，看了一些相關文獻，也聽了不少別人的經驗，我知道目前對poor responder而言，有兩種比較可能成功的方案：配合排卵藥(clomid)的溫和型試管與micro-dose Lupron flare，想聽聽您對這點的看法』

這一席話，Dr. P才開始願意討論療程。他對老公說，你也要作證，你們既然同意做IVF成功機率不高，試這一次就是最後一次。既然是最後一次，我們要討論一個彼此（我們跟他）都滿意的protocol，好好的來試。而且事先討論好各種可能情況跟應對策略，這樣醫病雙方的期待值相同，才能夠客觀冷靜的面對結果，因為沒有人能預測療程會怎麼發展。這點我們非常同意。

接著他分析了micro-dose Lupron flare vs. clomid+FSH的可能性，他的判斷是建議我做後者，原因是我上次做clomid challenge test的結果顯示，吃了排卵藥後E2值上滿高，顯示排卵藥對我有起作用，但我從來沒有上過Lupron，所以無法預測我對Lupron的反應。我跟老公覺得這點都很合理。

然後談到配合clomid的排卵針劑量。他一開始說繼續一天600 iu，我提出研究顯示超過300iu對poor responder來說並沒有增加額外的助益，是不是能夠降低一點？他說他本身也不支持越多越好，只是病人一向認為打最高劑量才更有可能成功，所以他才會這麼提，但他也認同超過三百沒有明顯的幫助，同意降到一天300 iu。

另外談到取卵的標准，他問我們有幾顆卵泡願意進手術室？我們心理想著三顆但不敢說（這裡的醫生通常要求五顆），所以頓了一下，結果Dr. P問：『三顆大於14mm如何？』我跟老公當然立刻點頭。接著又聊了一些細節，約莫一小時結束會談。

走出這家高級醫院，我跟老公心情無比的輕鬆。在停車場的時候我們就滿確定應該會選Dr. P。不只因為他讓我們一起參與這個做決定的過程，而且他對我們的medical care went beyond just fertility，他關心的不只是我們生不生的出來的問題，從長遠的家庭計畫來說，IVF並不是我們達成目標最有效的方式，這樣繁複辛苦的過程只能增加一點點的懷孕機率，卻有可能替我們帶來身體與心理上的負擔與傷疤，這點我們很認同，更確切的說是這兩年感同身受"這件事"帶來的長期困擾，如果IVF不是最有效達成目的 (i.e. starting a family) 的方法，那為什麼要抓著這一塊浮木不放?

Third appointment - Dr. Berger

Dr. Shopping Trip #3

原本沒有計畫去看遠在B城的Dr. Berger。不過因著同事大力推薦（Berger把她肚子搞大），想想雖然不太可能去那裡做，但是有一個客觀的second opinion 也不錯，所以還是去了。

Berger 的診所在B城的地區醫院裡，地方不大，人員簡單，感覺作業上滿有效率。我們去的當天沒有別的病人在後診室等待。

跟Dr. F and Dr. R兩人比起來，Berger算是hands on。親自問診，一邊記筆記，十分鐘就把我這幾年的history 搞定，這點讓我滿impressed。反觀Dr. R不自己問過細節，而是讓護士先問，跟他報告後，到診間後直接切入重點，Dr. F也採取類似的捷徑，大概是因為他們的病人多，這樣可以縮短醫生的看診時間。

Berger 其實跟我最早看的Dr. W 做的residency and fellowship，所以他跟Dr. W以及幫我做了兩次IVF的Dr. C都算熟識。他好奇我在Dr. W那裡為什麼沒有做治療，而是等了一年半後找上Dr. C才做？ 我回答說當時Dr. W不認為我的elevated FSH跟老公小兵的型態問題值得擔心，做完內視鏡手術認定沒有太大的問題，樂觀的說我們再試個半年應該沒問題。於是Berger替前老闆打圓場，解釋他對型態的看法，基本上他認為只要motility 活動力及格，就不需要太過擔心型態，畢竟沒有人知道精子到底長怎樣才叫帥，而且測量方法也有很多缺陷。

他聽完我的IVF經驗，很坦白的說我只有兩種選擇，他比喻女人的卵巢像是工廠，RE像是管工廠的廠長，如果工廠本身有儀器人員的問題，再有經驗，再厲害廠長也只能做些微的改變，稍微增加生產量，但不可能有很顯著的進步。他說我兩次的IVF狀況說明了我的工廠有很大的問題。

選擇#1：換protocol，他建議Lupron flare/ micro-dose 療程，他也強調對於我這類的poor responder沒有仙丹可治，通常就是換療程加上撞運氣。他也支持卵泡數量越多越好（surprised? 他是Dr. C一脈訓練出來的），雖然poor responder 不可能產太多卵，但他的經驗是最先開始刺激（initial stimulation）的藥物對於濾泡數量有決定性的影響。像我之前做的antagonist protocol，直接用FSH來刺激，所以是FSH對數量有決定影響力; 而lupron flare 是利用lupron一開始的刺激效果，之後才配合FSH加強，所以換用這個療程，最大的著眼點就是看看我對lupron的反應會不比較好，能否增加濾泡數量。

選擇#2: 捐卵(donor egg)。Berger 是第三個對我們聳聳肩的醫生，他說我們的情況要自己懷孕的確不容易，捐卵可以大大提高懷孕的可能，我們點點頭，但表示暫時不考慮。我們還沒有research過捐卵這條路，如果能夠順利找到matched donor的話，也許也是能行的，畢竟如果繼續試不同的療程，而我的情況還是沒有改善的話，那真的應該考慮放下IVF，換條路走走看。

之後做了一些例行檢查，聊了聊我任教的學校（Berger已過世的叔叔在蔽校是名醫一枚），解釋在他這裡做IVF的一些程序，我們就離開了。

離開的路上，我們兩人的情緒都沒有特別的起伏變化，沒有特別專注討論Berger的建議，感覺是完成了一件任務，Berger的分析也幫助我們be more realistic，算是mission accomplished。我現在越來越明白靠IVF懷孕，對我們來說沒有那麼容易，目前看過的三個醫生雖然都有跟Dr. C不同的建議，but they all painted bleak picture for us，三位醫生也都提出捐卵的建議，也許我們真的該考慮放棄有自己的biological child？

Second appointment – Dr. R

這是一家 local 生殖中心，Dr. R是這裡唯一的醫生，一年大約做三百例IVF。本來我們其實不想去這家，因為三年前老公做第一次小兵檢查就去這家（當時是OB轉介），對這家的服務態度印象不好。但是我的針灸醫生跟Dr. R 有一些病人上的來往，說他相信針灸中藥這一套，而且用治療糖尿病的藥物治療不孕，聽起來跟台安的W有像，是全方面approach，所以我們姑且一試。

這家的效率跟服務沒有Dr. F那裡好，候診環境不是很理想，櫃臺跟等候室之間有一扇窗戶，偶爾會打開來給病人check-in，然後就立刻關上，給人一種don't bother me的感覺。

Dr. R 很冷酷，一進來就直接說重點，拿了我之前的病例在上面圈圈點點，一痛批評，說上次trigger的太早，Dr. C那裡的驗血數值又不夠仔細，缺這缺那，批評 Dr. C 的醫學中心人多手雜，不像他事必躬親（他是這裡唯一的醫生）。一看老公的小兵型態不佳，馬上推薦他自己”研發”的維他命，有很多的抗氧化劑跟葉酸，強調比外面便宜，等等。我置疑做ICSI 是否還需要加強型態的問題，他說的確沒這麼重要，但是有補總比不補好吧！

聽到這裡，我們感覺不是很好，難道…這方圓百里內最大的醫學中心做的療程是垃圾嗎？難道，你不能從過去的療程中學到一些東西嗎？而且推銷產品不能因為你是醫生就打強勢牌，給病人一種非接受不可，否則後果自行負責的感覺。

然後，他又說我這樣的young but poor responder必須用口服避孕藥，配合少量的FSH針劑。他的理由是，一般接近四十歲的病患用口服避孕藥的效果比針劑好，但是年輕的病患還是以針劑為主，然而，如果32歲的卵巢反應跟38歲的差不多，那就不應該看實際年齡，而應該看卵巢生理年齡用藥，他的經驗是通常這種”溫和型”試管，取的卵不多，但品質比較好，他建議口服五天左右的clomide + 50-100 IU/day的FSH。 這個提案讓我跟老公很心動。

同時他對我的空腹血糖值很不滿意。當時我帶去的是三年前的驗血紀錄，空腹血糖是95 mg/dl （後來回家才看到上個月驗血的結果是89），他認為要弄到80 mg/dl 才算合格，也說這是影響我的卵子品質的重要因素。我很高興他指出這一點，因為代謝這一說我覺得滿有道理的，我也相信我的飲食有改善空間。

然而他deliver message的方式卻是：”不要以為你瘦，就用零食餅乾裹腹，吃一堆碳水化合物，不吃蛋白質…”我聽了很defensive，回答說我的飲食很均衡，白麵包白飯吃的很少，碳水化合物大多來自蔬菜水果，多穀類主食等，也很注重攝取瘦肉，起司，豆類蛋白質。Dr. R 竟然繼續challenge：”那你說說你吃多少蛋白質阿？你就算吃品質優良的carb，蛋白質不夠也沒有用，像你這樣，血糖再高一點就要糖尿病了，搞清楚，你才32歲，就這種反應…..” I bit my tongue and didn’t say anything more because I don’t know what else to say if he’s just not going to listen....

我很驚訝有這樣不先問明事情便開始指控病人的醫生。感覺上他對我們沒有很多的尊重，對我之前做的療程更是嗤之以鼻，我之前讀過他這裡的成功率，我知道他的數據跟別的生殖中心差不多，所以無法信服他這一套會"顯著"提高我的機率….

之後把我們送去給 financial lady Linda（通常第一次appointment要先確認保險跟付款事宜），我解釋我的保險有全額無限制的給付，這位女士竟然rolled her eye balls 說不太可能，我跟她說我已經做過兩次，兩次都是這樣，她仍然說只有某些少數人有coverage，而且7000塊的coverage就算很不得了啦, 哪有可能像你說的這樣好？ blah blah blah。我只好要求她自己去查，查完後給我電話確認。 懶得多說，事實就是如此，我幹嘛為不明白情況卻夜郎自大的人辯護事實呢？

我跟老公幾乎是迫不及待的逃離那裡，覺得進了一個賊窟，從醫生到financial lady都怪裡怪氣，把病人當作敵人一樣…不過Dr. R提的療程我還是有點心動，畢竟littleshel跟馬尼表妹做類似的療程都有很成功的經驗，而且他也比Dr. F感覺自信（or 自負？），至少他能準確的提出一個proposal是跟我之前的療程完全不一樣的。

我跟老公繼續為這選醫生的事情禱告。接下來還有兩個 appointments，等都看完後再決定吧。請姊妹，家人也替我們禱告，請神來幫助引導我們找到合適的醫生，先謝謝 ：）

First appointment - Dr. F

Dr. F 是Dr. C訓練出來的fellow，跟我們這兩次做的生殖中心事算是同一支系出來的。他離開醫學中心後跟人合夥開了一家生殖中心，中心裡有三位醫生，診所經營的很不錯，staff 很有效率，很親切，給人的第一印象很好。

但是Dr. F整體給我們的感覺是不夠有條理，他的觀念是以卵泡數量為重，對向我這樣的poor responder 使用一天"900" IU的FSH劑量，這一聽我就嚇得屁屁剉。他對溫和型試管願意嘗試，他解釋口服的避孕藥 (Clomide) 是刺激自體 (endogeneous)的賀爾蒙，跟排卵針劑 (exogeneous)的作用機理不同，有些人對前者的反應比較好，打排卵針反而不行。他也說有些時候混一些HCG，比純打FSH，對poor responder 效果佳。

Dr. F 不斷的強調我的工作壓力大會有影響，甚至提出我上班需要長距離通車，也是壓力來源，這些我也明白，只是我不上班誰來pay IVF bills? 我不想把所有的壓力dump在老公身上阿...

整體感 ok，可惜 Dr. F 從頭到尾都強調一切靠運氣，他目前沒有摸出什麼規則，我喜歡他誠實的態度，但他始終沒有給我們一個信賴感，我們也不想被當成實驗室的白老鼠，把所有的組合都試一遍。