4/24 回診

開獎後一個月，回診。

Dr. C 帶了一個fellow，一個intern（相信有去過教學醫院看病的人都有類似的經驗，一堆菜鳥跟著老鳥看診），很有耐心的討論上次失敗的療程。談了九十分鐘，外加後來在診外聊天的半小時，把兩個鐘頭的談話重點簡短記錄一下, 包括C 對我提出疑問的解答。

last cycle
===============
C的看法：整體而言，比上次IUI打排卵針的反應有進步。但我的反應以年齡來說，的確不算好，E2值跟卵泡大小到第十天才有明顯的提升，但好消息是第十五天取卵前，E2反應仍然有繼續上升良好，最後取出來的個數也跟卵泡數相差不遠，表示這些是成熟的卵泡，受精及分裂情況他倒是很樂觀，三顆受精卵裡有一顆八細胞B級，他覺得根據我的情況（borderline FSH, possible endometriosis) ，成績算不錯的（嗚嗚，這樣說人家...）。建議照上次的protocol繼續做，但這次不吃排卵藥，希望讓左邊卵巢也能恢復功能。至於連續兩次驗孕 hcg=5，他的看法是：如果第一次驗hcg=9，然後第二次降到5的話，他會很肯定的說胚胎有著床，但是因為兩次剛好都是5，是能驗出來的最低值，所以不敢這麼有信心，但是他說無論如何，這個結果都比第一次驗就是陰性來的樂觀，表示有一些殘留的胚胎組織。review上次療程，他基本上是給我們打信心牌，覺得我們再試的話，有希望能交出更好的成績單。

排卵針劑量
===============
C的看法：繼續維持300 iu x 2 per day
我質疑是否需要如此高的劑量：yes 。我再之前的IUI治療，打225iu x2 per day，當時沒有用任何抑制卵巢的藥物，Day 10 只催出一顆 18 mm的卵泡，其他都很小(less than 10mm)，這次用600 iu per day 催出八顆卵泡，取出六顆卵，其中五顆成熟，他認為大有長進。因此根據我的history，不會考慮降低記量，仍然要繼續用猛藥（催肥填鴨阿！）

排卵針種類
===============
C的看法：從果納芬(Gonal-F)換成follistim。原因是他曾經做過一個臨床實驗，針對poor responder，兩組(n=7)卵巢提早老化的病人各用不同的排卵針，發現用follistim 的那一組有三個人懷孕，但Gonal-F的那組沒有人懷孕，雖然說sample數量太小，缺乏統計上的意義，但是基於這兩種藥的基本結構有差別，而且 3 vs. 0 雖然沒有statistical significance but means something clinically。我已經用了兩個cycle的果納芬，我也算poor responder， 根據這個實驗結果，他認為值得一換。

改用長療程？
===============
這是我提出來的疑問。因為有些醫生認為長療程雖然取卵數少，但卵的品質會比較好，我問他說既然我的卵巢功能差，卵的數量一定偏少，能不能拼質量，不拼數量。但C基本上不相信卵子有品質一說，更準確一點是他覺得卵子卵泡的品質以現今醫學科技無法追蹤，也無法測量，只有數量是能掌控的，數量尤其對poor responder很重要，所以他認為stimulation protocol 要著重在取越多卵越好，這樣得到好胚胎的機率才有可能提高。言下之意就是，對poor responder來說，it's kind like a crap shoot，所以不能放棄每個能壓榨卵巢的機會。

3rd day vs. 5th day blastocyte transfer
===============
C的看法：如果取卵數量不多，能夠在實驗室裡進入囊胚期的數量會更少，不建議。除非我覺得等放榜的兩星期太難熬，為了減少身心痛苦，可以選擇只植入囊胚期的胚胎，但這算是比較大膽的做法。而且他說就算是囊胚細胞，著床率也只有50%左右（第三天的八細胞著床率30-40%)，一半一半的機率，也不能換來完全的安心。

免疫檢查
==============
C的看法：完全不予認同，也不覺得需要考慮這方面的檢查。主要原因是沒有臨床研究證明不孕跟免疫功能的關係。他舉了一些例子解釋，不過我在這方面沒有做功課，所以聽完就忘記了。

我們是C當天最後一個門診，除了跟著他的fellow and intern之外，其他人都走光了，老公晚上要上課，所以看診完匆匆離開，我留下來跟C又繼續聊了一些事情，我順便跟他反應，上次療程遇到生殖中心的fellow，為了做實驗收數據，沒什麼技巧的半強迫我參與研究計畫，我也是做臨床研究，對保護受試者的權益很在意，對這樣的行為也很敏感，雖然我明白醫學研究的確需要受試者，否則不可能完成，但是這類的事情絕對不能有任何的coersion或遊說，嚴重影響到病人的權益。這種行為可以扯上官司，讓主治醫生丟飯碗摘帽子的，嚴重到讓生植中心關門大吉的。 C聽了很贊同，表示要在meeting的時候提醒年輕的醫生。老公說我太多話了，可是這種事情不說我心裡就不舒服，因為我明明知道這是非法的，也的確發生了。況且，如果我有這種被遊說的感覺，別的病人也應該會有。

聊著，也提到了他對dimished ovarian reserve的憂心與無奈。他說最近這十幾年像我這類的病人越來越多，越來越年輕化，三十出頭就跟生育劃上了半個叉，而且這類病人不但預後差，目前也缺乏有效的治療方法，所以他近幾年的研究從多囊性卵巢轉向這方面。C接著提起塑膠產品成分之一的BPA（Bisphenol-A酚甲烷)。BPA因為結構類似動情素，在老鼠實驗裡被證明會造成染色體異常，卵巢功能下降。最早發現此物質對不孕影響的Patricia Hunt, PhD 發表的科學文獻顯示，當母體懷孕時接觸到短暫，低量的BPA足以讓胎兒的卵巢發育異常。

眾多塑膠商品裡都含有BPA，尤其是彩色的運動水壺，奶瓶，食品罐頭內膜，甚至補牙填充物裡都有這個物質（我那支星巴克的小綠就是一例），經由遇熱，反覆用強力洗滌劑會"幫助"BPA被釋放出來，據說95%的美國人，尿液裡都能測出BPA。他打趣的警告，下次吃Chinese take out若有剩菜，絕對不能把裝剩菜的塑膠容器放進微波爐裡加熱！

關於BPA：我後來讀了一些以老鼠模型的研究，文獻很明確指出BPA影響基因發展的關連(esp. those genese that control reproduction, for both eggs and sperms)，母老鼠懷孕的時候，尤其是對exposure最敏感的。但可怕的是，這樣的基因異常造成卵子，精子的缺損，並不會立刻表現出來，有時候會在下兩代的身上才找到異常，因此exposure effect不容易評估。由於BPA算是一個環境因素，但人每天在環境裡接觸到的化學物質太多，而且還有很多其他的因素能導致胎兒基因發展異常（包括母親的年紀），因此絕對的cause-effect關係難以定論。我們的策略是擇盡量避免塑膠產品，多用玻璃製品。


延伸閱讀

大紀元時報
台灣微測部落格
Scrambling eggs in plastic bottle
Green Guide

Dr. Hunt's articles in Current Biology 2003
2006年美國國家衛生院舉辦的BPA研討會 Review Article